2019 - Liga de Medicina Clínica - Universidade Federal do Ceará

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Um derrame diferente

Paciente de 78 anos do sexo masculino relata que, nas últimas 2 semanas, vem presentando fadiga, dispneia, dor supra púbica e incontinência urinária. O paciente tinha história de AVC, hipertensão, hiperlipidemia e doença renal crônica por hiperplasia prostática.

 

Ao exame físico: notou-se diminuição de expansão do hemitórax direito, bem como macicez à percussão e diminuição de ruídos respiratórios. Sinal de Signorelli presente.

Foi realizada a toracocentese e retirado o líquido presente na imagem.

Quais os principais diagnósticos diferenciais para esse paciente, focando na sua uropatia crônica? Quais exames você solicitaria para nortear sua conduta?

Caso 24.jpg

URINOTÓRAX     

    
 

Urinotórax (acúmulo de urina no espaço pleural) é uma causa rara de derrame pleural. Essa condição pode ocorrer em qualquer idade, mas tem a mediana da sua distribuição em torno de 45 anos, sendo mais comum em homens. Ademais, os principais sintomas relatados por pacientes são: dispneia, dor torácica, dor abdominal, diminuição do débito urinário, e, menos comumente, febre e ascite. Ademais, como aconteceu no caso acima, o sinal de Signorelli pode estar presente, esse sinal consiste na obtenção de um som maciço ao se percutir do 7º ao 11º espaços intervertebrais, indicando derrama pleural.

 

            Além disso, significativa parcela dos casos apresentam etiologia traumática, devido à uropatia obstrutiva ou devido à iatrogenia cirúrgica. O mecanismo patológico tem sido bastante debatido na literatura, uma teoria é que a urina ascenderia através dos defeitos anatômicos do diafragma, mas parece mais provável que a urina se desloque em direção ao espaço pleural através dos linfáticos diafragmáticos por meio do aumento da pressão retroperitoneal ou intraperitoneal causada por urinoma (lesão formada por acúmulo de urina). No caso do paciente acima, a tomografia de abdome e pelve constatou hiperplasia prostática que comprometia o esvaziamento vesical por obstrução e uma severa hidronefrose, sugerindo uma maior cronicidade do quadro.

 

A principal forma de manifestação do derrame pleural é unilateral à direita, podendo mais de dois terços do hemitórax em cerca de 64% dos casos, fato esse que se constatou no caso apresentado, no qual o derrame pleural à direita quase fez o lobo inferior do pulmão colapsar. A amostra de Líquido obtida por toracocentese é geralmente cor de palha, mas pode ser também hemático e ainda conter odor semelhante à urina ou à amônia. Quanto ás características bioquímicas, o urinotórax geralmente se manifesta como transudado pelos critérios de Light e apresenta coeficiente creatinina do derrame pela creatinina sérica maior que 1, bem como apresenta um pH< 7,4.

 

Diversas modalidades de tratamento do urinotórax podem ser empregadas com variadas taxas de sucesso, geralmente, quando a drenagem torácica é utilizada isoladamente, o desfecho não é favorável, podendo haver recorrência. Por outro lado, resultados promissores são obtidos ao tratar a uropatia do paciente, tanto de maneira isolada quanto associada à drenagem torácica.

 

Quanto ao caso ilustrado, foi realizada uma toracocentese e drenou-se 2020 ml de fluido seroso simples. Constatou-se líquido transudativo com pH de 7,2, proteína total do fluido <1,0 e relação creatinina fluido / creatinina sérica> 1,0, sendo, assim, altamente sugestivo de urinotórax. A dispneia do paciente desapareceu após a toracocentese. Utilizaram-se tubos de nefrostomia percutânea bilateral com melhora em sua função renal e diminuição da taxa de recorrência de urinotórax ou outro derrame pleural. Dada a sua conhecida uropatia obstrutiva, nenhum outro trabalho foi indicado para a etiologia do urinotórax.

 

 

Referências:

 

SOLANKI, JIGNA; RICHARD, RYAN; BERGMAN, MICHAEL. BLADDER OUTLET OBSTRUCTION LEADING TO URINOTHORAX. Chest, v. 154, n. 4, p. 534A, 2018.

 

TOUBES, María E. et al. Urinothorax: a systematic review. Journal of thoracic disease, v. 9, n. 5, p. 1209, 2017.