2019 - Liga de Medicina Clínica - Universidade Federal do Ceará

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Feridas Enegrecidas

Uma mulher de 61 anos de idade chegou ao centro de feridas para o tratamento contínuo de úlceras venosas complicadas por diabetes mellitus. Sua história médica é importante para hipertensão e obesidade. A paciente observa que desenvolveu novas feridas em ambas as coxas. As lesões são escurecidas, com áreas de vermelhidão e sensibilidade. Ela não relatou coceira. Ela indica que as lesões estão aumentando lentamente ao longo de vários dias, e muitas estão agora com vários centímetros de diâmetro.A paciente nega ter febre ou calafrios. Suas leituras de glicose em jejum têm sido estáveis na faixa de 100-200 mg / dL. Ela nega sofrer qualquer contusão ou sangramento fáceis. Ela não teve qualquer trauma ou procedimentos recentes na área das lesões, e ela não teve quaisquer alterações recentes em seus medicamentos. Ela não tem nenhuma história de tabagismo, álcool ou uso de drogas ilícitas.

Ao exame físico, temperatura oral da paciente é 36,5 ° C. Seu pulso é de 86 bpm e regular, e sua pressão arterial é 128/81 mm Hg. Sua freqüência respiratória é de 14 irpm.. A pele das extremidades superiores e tronco também é normal.

Ela tem múltiplas escaras negras sobre suas coxas, cada uma rodeado por um centímetro de eritema com um padrão ligeiramente reticular, bem como endurecimento. Ela tem leve edema em tornozelos, mas nenhum edema nas pernas ou coxas.

As lesões são moles. Não há vesículas ou pústulas. Não há eritema ascendente ou confluente . A maior lesão mede 4.4 x 2.6 cm (Figura 1).

O teste de laboratório mostra um glóbulos brancos de 10100 células / mL, um nível de hemoglobina de 10 g / dL e a contagem de plaquetas de 492000 células / ml, e um diferencial de leucócitos normais. O painel metabólico básico é normal. O valor de hemoglobina A1c é de 6,6%.O nível de albumina é normal, em 3,5 g / dL, e o VHS é de 80 mm/h.

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As amostras de biópsia foram obtidas a partir das bordas de lesões representativas. A biópsia demonstra inflamação aguda e crônica na derme e gordura subcutânea. Não foram vistas alterações citopáticas virais. Microtrombos de pequenos vasos estão limitados à base da úlcera e não são identificados em vasos distantes da úlcera, o que sugere uma reação secundária trombótica. Não ocorreram alterações específicas de vasculite ou malignidade.

 Um painel de estudos laboratoriais adicionais foi encomendado. Anticoagulante lúpico não foi detectado, e anticardiolipina também foi negativa. Os anticorpos antinucleares e anticorpos para antígenos citoplasmáticos dos neutrófilos não foram detectados. Todos os marcadores de hepatite foram negativos, inclusive para a hepatite C. O teste para fator reumatóide foi negativo. O teste foi positivo para crioglobulinas e quantificados principalmente IgG. Esta foi posteriormente confirmada em um teste separado vários meses depois.

Crioglobulinas são imunoglobulinas simples ou mistas que se precipitam reversivelmente a baixas temperaturas. Crioglobulinemia é definida como a presença de Crioglobulinas no soro. Isto pode levar a um síndrome de inflamação sistémica causada por complexos imunes associadas com as crioglobulinas.

Crioglobulinas são relatados em indivíduos saudáveis, assim, sua real prevalência é desconhecida. Embora se pense que crioglobulinemia é rara, pode ser que ela seja subdiagnosticada em virtude da diversidade de apresentações clínicas. A prevalência de crioglobulinemia mista é de cerca de 1: 100.000. A relação da mulher para o sexo masculino é de 3: 1. A idade média relatada é 42-52 anos.

 

Crioglobulinemia é classificada com base no tipo de crioglobulinas usando a classificação Brouet. Crioglobulinemia de tipo I é monoclonal, geralmente imunoglobulina M (IgM). Tipos II e III encontram-se os imunocomplexos formados por anticorpos monoclonais ou policlonais de IgM, respectivamente. Tipos II e III possuem atividade de fator reumatóide e ligam-se às imunoglobulinas policlonais. Estes dois tipos são referidos como "crioglobulinemia mista". Tipo I representa 10-15% dos casos, o tipo II é visto em 50-60%, e Tipo 3 é encontrada em 25-30%.

Crioglobulinemia de tipo I é geralmente relacionada com uma doença linfoproliferativa subjacente e pode ser difícil de distinguir de macroglobulinemia de Waldenstrom, mieloma múltiplo ou leucemia linfocítica crónica. Crioglobulinemia de tipo I pode resultar em hiperviscosidade, como resultado dos elevados níveis circulantes de crioglobulinas monoclonais, conduzindo à obstrução física de vasos. Além disso, a deposição de complexo imune pode causar uma vasculite inflamatória. Manifestações clínicas específicas incluem acrocianose, hemorragia retiniana, fenômeno de Raynaud com úlceras digitais, livedo reticular, púrpura, e trombose arterial.

 

Crioglobulinemia tipos II e III estão associados com estados inflamatórios crónicos, tais como lúpus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, e infecções virais (hepatite C), em particular. A expansão clonal de células B, células secretoras do fator reumatoide, é uma característica distintiva de muitos destes estados de doença. Danos do tecido resulta da deposição de complexo imune e a ativação do complemento. Manifestações clínicas específicas associadas com tipos II e III incluem artralgia (normalmente da perna, do tornozelo e do pé), fadiga, mialgia, doença renal por complexo imune, vasculite cutânea, e neuropatia periférica. A tríade de Meltzer, púrpura, artralgia, fraqueza,  é vista em 25%- 30% dos pacientes.

Doença linfoproliferativa é mais comum em indivíduos com crioglobulinemia. Pacientes com crioglobulinemia mista pode desenvolver infiltrados linfóides benignos na medula óssea e baço. Menos freqüentemente, os pacientes podem desenvolver linfoma não-Hodgkin de células B. A incidência de linfoma maligno em crioglobulinemia mista varia de 10% a 40%.

 

As manifestações cutâneas são quase sempre presente. As lesões são mais freqüentemente vista em áreas dependentes (especialmente nas extremidades inferiores), e que incluem máculas eritematosas e pápulas purpúricas (90% -95%), bem como úlceras (10% -25%). Lesões em áreas não dependentes (cabeça e mucosas) que são mais comuns em tipo I são livedo reticular, fenômeno de Raynaud e úlceras.

A doença renal pode ocorrer secundária a trombose (tipo I) ou deposição do complexo imune (tipos II e III). A incidência da doença renal varia de 5% a 60%.. O envolvimento renal é uma das mais graves complicações da crioglobulinemia, e manifesta-se tipicamente no início do curso da doença (em 3-5 anos de diagnóstico). Isso pode progredir até a falha renal.

A redução das taxas de fluxo expiratório forçado e presença de infiltrado intersticial são comuns em crioglobulinemia mista. Aproximadamente 40% -50% dos pacientes são sintomáticos, com dispnéia, tosse ou dor pleurítica. Doença pulmonar grave é rara. A neuropatia é comum em tipos II e III da doença, que afeta 70% -80% dos pacientes. A neuropatia sensorial é mais comum do que a neuropatia motora (5% dos pacientes). Dor abdominal foi relatada em 2% - 22% dos pacientes. Tem sido relatada vasculite dos pequenos vasos mesentéricos que leva à abdômen agudo. A esplenomegalia pode ser visto nestes pacientes.

 

O diagnóstico diferencial da crioglobulinemia inclui SAAF, leucemia linfocítica crônica, síndrome de Churg-Strauss, cirrose, arterite de células gigantes, glomerulonefrite, síndrome de Goodpasture, SHU, hepatites, linfoma não-Hodgkin, poliangeíte microscópica, mieloma múltiplo, poliartrite nodosa, sarcoidose, doença do soro, lúpus eritematoso sistêmico e Macroglobulinemia de Waldenström.

Fator reumatóide é positivo em tipos II e III da doença. Teste de anticorpos antinucleares é indicado em caso de suspeita clínica de uma doença subjacente do tecido conjuntivo.Os pacientes podem apresentar níveis especialmente baixos de C4.

O paciente, neste caso foi encaminhado para reumatologia e prescrito um curso de corticosteróides orais. Ela também foi encaminhada para dermatologia e azatioprina foi adicionado ao seu tratamento.

As lesões começaram a diminuir lentamente e levantar nas bordas. Debridamentos seriados foram realizados. Tratamento de feridas apropriado foi fornecido por seu cuidador sob as instruções e supervisão do centro da ferida. Na sequência deste plano de cuidados, o paciente teve quase completa resolução da maioria de suas lesões (Figura 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ela desenvolveu pancitopenia persistente apesar da interrupção da azatioprina. Ela foi encaminhada a um hematologista e agora tem evidência de mieloma múltiplo com base em biópsia de medula óssea, com a continuação de crioglobulinas positivas.